陈创奇教授：警惕肠道假健康，微创手术联合ERAS理念显著提高肠癌5年生存率、缩短住院时间

 

陈创奇教授 中山大学附属第一医院胃肠外科中心副主任兼结直肠外科主任

陈创奇教授担任中山大学《灾难医学》教研室主任，中山大学附属第一医院胃肠外科中心副主任兼结直肠外科主任，现为国家结直肠肿瘤质控专家委员会委员、中华结直肠外科学院第一届学术委员会委员、全国卫生产业企业管理协会外科技术创新与推广分会加速康复外科（ERAS）专业委员会第一届主任委员、中国抗癌协会第五届胃癌专业委员会ERAS学组副组长、粤港澳大湾区ERAS医师联盟第一届主任、广东省医师协会加速康复外科医师分会第一届主任委员等学术任职。担任《机器人外科学杂志》和《消化肿瘤杂志（电子版）》等杂志编委或常务编委。主编专著或教材5部，即《外科学临床见习精要》、《现代灾难医学》、《实习医生临床技能手册》、《加速康复外科理念在胃肠外科中的临床应用新进展》和《临床普外科疾病诊治与手术技巧》。他曾于省级以上杂志发表过第一作者或通讯作者的论文71篇，其中发表SCI论文10篇，获得各级基金30多项，先后被评为“羊城好医生”、“岭南名医”和“广州实力中青年医生”。

随着人们生活水平的提高，肠息肉和肠癌的发病率有增高的趋势。有统计数据表明，根据美国的尸检资料，人群22%～61%可发现腺瘤性息肉；根据肠镜对一般人群无家族史、个人史或无症状者检查为25%～41%腺瘤性息肉。息肉是肠癌的癌前病变，如果能及时处理，中断从息肉到癌的过程，就能降低肠癌的发病率，提高肠癌早期治疗的效果。

早期结直肠癌一般表现为排便异常，如大便次数多而稀，有便血、排黏液血便、便条变细，腹部疼痛或者不适，个别还会出现疲倦乏力、贫血等症状，但这些症状都不是肠癌特有的，很多消化道疾病也可能会出现这些症状。

同时要警惕，早期结直肠癌也可能没有明显症状。

目前国内外的结直肠癌主流手术方式倾向于微创手术，包括达芬奇机器人手术、腹腔镜的肠癌手术，较早期的技术还有在肠镜下进行的内镜治疗手术。如今腹腔镜广泛开展，腹腔镜肠癌手术有独到的优势。以往通过开腹手术完成腹腔内的肠癌根治手术，需要在腹部划开很大的刀口，但在微创时代，医生只需要在病人腹壁打几个小孔，就可以在腹腔内进行和开腹手术相同的操作。这使得这些微创手术的效果更微创、疼痛更轻、腹壁的切口更美观，而且很重要的一点，是患者的恢复会比传统的开腹手术快得多。

ERAS即加速康复外科，是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，通过外科、麻醉、护理、药学、营养以及康复等多学科联合，以减少手术患者的生理以及心理的创伤应激，减少并发症，促进患者快速康复的目的。

ERAS理念，最早是1997年由丹麦外科医生Henrik Kehlet教授提出，2007年由南京军区总医院黎介寿院士引入中国。起初业界并不十分认同该理念，为了促进病人的快速康复，大家采取的措施都是临床公认的或已证明有效的所谓新措施，这些措施实际上都不是临床上新的元素。早期很多医生不完全认可病人快速康复、快速出院，他们认为这是比较冒进的医疗行为。随着2015年国内逐渐推行ERAS理念，发现该理念照料下的病人的确比传统围手术期处理下的病人康复得更快、效果更好，对于病人的近期和远期疗效，特别是肿瘤的愈后都有可喜的成绩。

陈创奇教授说，中山大学附属第一医院从2008年开始引入ERAS理念，他们发现该理念处理下的肠癌病人的愈后明显比传统围手术期处理的病人要好。在微创技术联合ERAS治疗方案下完成肠癌手术与围手术期处理，我们统计2010年1月至2016年12月期间的2597例结直肠腺癌，其中ERAS组的5年生存率为76.8%，明显高于传统对照组69.5%（p<0.05）；微创技术联合ERAS的病人的5年生存率有明显的提高，可高达83.1%，相比传统开腹手术联合ERAS的5年生存率71.2%，疗效显而易见。因此，近年来ERAS逐渐获得了业内的广泛认同，很重要的原因就是ERAS除了促进病人的快速康复之外，对肿瘤病人也有提高远期疗效的作用。

加速康复外科是一个理念，适用于所有结直肠癌病人，其实只要是手术的病人都可以采取该理念来处理。陈创奇教授认为，采取ERAS理念并不是指必须采取完整的所有ERAS措施，只要执行了其中大部分的措施都可以被称为采用了ERAS理念，比如鼓励术后病人早期下床、早期进食，就是在应用ERAS理念。

如今在中国，ERAS理念的应用已不仅仅局限于结直肠外科，胃肠外科、胸科、骨科以及脑外科等专业都有引入该理念。采取ERAS理念可以非常明显地促进手术病人的快速康复、减少手术并发症。另外病人更早康复也可以减少住院费用、缩短住院时间，这将有效节省有限的医疗资源。因此，国内非常重视加速康复外科的应用工作。

陈创奇教授指出，在ERAS理念引入的早期，很多医生不认可胃肠手术术前不插胃管以及术前两小时还给病人喝糖水。因为麻醉医生认为术前两小时喝糖水会导致麻醉后有误吸的风险，增加误吸的并发症，所以往往会临时终止医生的手术。现在越来越多的麻醉医生也逐渐接受了ERAS理念，（因为临床发现）术前两小时喝碳水化物（糖水）有助于促进病人胃肠功能的康复，减轻病人的焦虑，尤其是减少胰岛素的抵抗。这些都有助于病人术后的快速康复。

另外，过去胃肠手术都要做四个方面的肠道准备，包括术前的饮食控制、胃肠减压、口服泻药和灌肠。如今在ERAS理念指导下，以口服泻药为主的肠道准备大大减轻了病人的痛苦，也减少了护理的工作量，尤为重要的一点是减少了灌肠对病人的刺激损伤。

陈创奇教授说，在中山大学附属第一医院胃肠外科中心，每个病人基本上都是采取ERAS理念来照料，他们都康复得很快。过去一些高龄病人，术后通常要住院两周左右，采取ERAS理念后，八十多岁的病人也只需要5天左右就能顺利出院。这个康复效果过去对于普通大众来说是不可思议的。陈创奇教授强调，他们在追求病人快速康复的同时，是保证康复质量，让病人能够在自由行走、不用补液、不用打镇痛药、没有并发症的情况下顺利出院。

“过去开腹手术一般要等到病人拆完线才能自由下床活动和出院，肠癌手术一般要7-10天才能出院。自从我们采取加速康复外科理念后，肠癌病人的住院时间大大缩短了，联合加速康复外科理念的开腹手术，病人一般5-6天就可以出院，而联合ERAS 的微创手术、腹腔镜手术或者达芬奇机器人手术，病人3-5天内大部分都可以顺利出院，”陈创奇教授说，“ERAS明显地缩短了住院时间，节省了医疗资源，各个大医院的病人能够早出院，便可加速病床周转，这将满足更多病人的医疗需求，也是我们国家倡导推行ERAS的原因之一。”我国卫健委已经出台了部分专业推行ERAS理念的试点工作，即《国家卫生健康委办公厅关于开展加速康复外科试点工作的通知》，各省也出台了相应的文件鼓励大家广泛的开展、推行加速康复外科围手术期的应用。

我国临床上大肠癌早期确诊比例非常低，仅为5%-10%；发达国家比如美国、日本、韩国，其早癌筛查工作做得比较好，早癌的比例高达50%左右。这使得发达国家的肠癌早期治疗和手术的五年生存率远远高于我国。另外早期癌症花费的治疗精力和费用相对较少，一期肠癌手术后不用做化疗，但二期以上肠癌病人大部分都需要做化疗，部分病人甚至要加做放疗，这就使得治疗精力和费用大大增加，加重国家和家庭的负担。

早期筛查、早期处理，第一可以预防结直肠癌；第二如果发现早期肠癌，及时处理，可以达到非常好的治疗效果。随着生活水平的提高，肠癌发病率在逐渐升高，国民应重视肠癌的早期筛查工作，尤其是无明显症状的所谓健康人群。

临床上一般通过肠镜和病理诊断结直肠癌。陈创奇教授提到，实际上，肠镜是一种有创性检查，除了会导致患者检查过程中出现不适之外，如果肠镜做得不顺利，极个别还会导致肠穿孔等严重并发症。因此普通大众谈及肠镜通常会有对疼痛和不舒适的恐惧感，这是可以理解的。随着我国对癌症早期筛查工作越来越重视，结直肠癌的筛查手段也越来越丰富，有大便潜血试验、多靶点粪便FIT-DNA联合检测、早期肠镜等等。

其中分子生物学的检测手段有一个很重要的作用，是通过大便的血红蛋白和DNA即可进行肠癌检测。它的筛查效果也非常可喜，对结直肠癌的灵敏度能达到95.5%。有肠镜恐惧的人群，可以选择多靶点粪便FIT-DNA联合检测进行肠癌筛查。其原理主要是，肠道息肉或肠癌的部分细胞坏死、脱落到粪便中，我们通过检测大便的血红蛋白和DNA即可发现相应的异常结果可能是有腺瘤或是肠癌，然后再通过肠镜检查进一步确诊。如果大便的血红蛋白和DNA检测是阴性，便可放心不用再做肠镜。这个检测方式对恐惧肠镜的人群是非常理想的选择。特别是新冠肺炎疫情以来，医院限制人群，需要做检测的病人，在家做粪便取样后，直接寄到检测公司就可以进行检测，足不出户就能达到筛查效果，非常方便。

近年来，人们生活水平提高，工作压力增加，以及诸多不良的生活习惯都有可能导致肠癌的发生，如久坐不运动的习惯是需要改变的。陈创奇教授建议，人们应根据不同年龄段选择适合自己身体条件的运动方式。比如说年轻的白领可以跑步，做稍微激烈一点的运动；年龄偏大的人群可以选择散步、打太极拳或者慢跑。不论是对预防肿瘤还是对人体健康，保持适当的锻炼都是很有益的生活方式，有助于提高身体各方面素质，强身健体。

癌症早筛与辅助诊断的区别：

癌症早筛旨在于可以预防或治愈的无症状或癌前病变阶段尽早发现癌症。通过癌症早筛，癌症高危人群可借助早期干预的方法，显著降低癌症死亡率，并有助于降低癌症的发病率。

辅助诊断旨在选择性地与医院标准诊断测试联合应用于出现症状的患者身上，不能单独使用。

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